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Cevimelina: nova proposta terapêutica no tratamento da xerostomia

* Prof. Dr. Carlos Eduardo Xavier dos Santos Ribeiro da Silva

** Prof. Dr. Artur Cerri

*** Prof. Dr. Francisco Octávio Teixeira Pacca

**** Prof. Dr. João Ferreira dos Santos Junior

DECRITORES: Xerostomia – Saliva - Terapia – Boca – Glândulas Salivares

RESUMO:

A xerostomia é uma alteração quantitativa e/ou qualitativa da saliva que causa a sensação de boca seca. Neste trabalho além de ser discutida sua etiologia, diagnóstico, alterações da cavidade bucal e tratamento da xerostomia, os autores apresentam revisão de literatura de uma droga recém aprovada pelo FDA denominada cevimelina. A cevimelina é um sialogogo que possui a capacidade de incrementar o fluxo salivar. Esta é apresentada como uma alternativa para o tratamento dos pacientes portadores desta condição que em muito piora a qualidade de vida dos pacientes.

 

REVISÃO DE LITERATURA

A saliva exerce um papel essencial na manutenção da saúde oral. Alterações na função e/ou quantidade salivar levam ao comprometimento dos tecidos da cavidade oral e suas funções, e tem um grande impacto na qualidade de vida do paciente. Reduções do fluxo salivar se manifestam mais comumente com sintomas de boca ressecada. Essa queixa subjetiva de boca seca é denominada de xerostomia, ao passo que alterações objetivas na quantidade de saliva, são referidas como hipossalivação¹.

Para alguns autores, a xerostomia seria caracterizada pela secura evidente das mucosas, enquanto que a hiposalivação seria a diminuição do fluxo salivar e conseqüentemente menores efeitos colaterais que a xerostomia10,11.

As estruturas anatômicas responsáveis pela produção e secreção da saliva são as glândulas salivares e estão divididas em dois grupos distintos. As glândulas salivares maiores ( paródita, sub-mandibular e sub-lingual ) e as menores, que estão dispersas por toda a cavidade bucal e podem ser classificadas funcionalmente pelo seu produto de secreção ( serosa, mucosa ou mista ). O volume de secreção salivar diário é de aproximadamente 1,5 litros por dia.


* Especialista e Mestre em Estomatologia

Doutor pelo Depto de ORL/CCP da UNIFESP

Prof. Dr. das Disciplinas de Estomatologia e Pacientes Especiais da UNISA

** Especialista, Mestre e Doutor em Estomatologia pela USP

Prof. Titular da Disciplina de Estomatologia da UNISA

*** Especialista, Mestre e Doutor em Estomatologia pela USP

Prof. Dr. da Disciplina de Estomatologia da UNISA

***** Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial

Mestre e Doutorando pelo Depto de ORL/CCP da UNIFESP

Prof. Dr. da Disciplina de Pacientes Especiais da UNISA

 

A produção da saliva e o seu fluxo são modulados pelo sistema nervoso autônomo, por meio da ação do neurotransmissor acetilcolina ( parassimpático )13.

No que diz respeito a sua composição, a saliva é formada basicamente por água, eletrólitos, peptídeos, glicoproteínas, lipídeos, lisozimas, lactoferrina, imunoglobulinas, histamina, leucócitos fagocitários, fluoretos e mucina.

Dentre as múltiplas funções da saliva, destacam-se a proteção antibacteriana da cavidade bucal e do epitélio gastrointestinal, lubrificação das mucosas, auxílio na formação e deglutição do bolo alimentar, manutenção do equilíbrio ácido-básico ( ph ), retenção de próteses totais, função digestiva , auxílio na fonação e percepção do paladar.

Como pode ser notada, a função normal da saliva é importante para muitos aspectos da saúde oral. Adicionalmente, a saúde geral pode ser prejudicada quando a função salivar está afetada¹.

Existem numerosas causas de xerostomia, sendo o mais comum o uso de medicamentos. São mais de 500 drogas associadas com sintomas de boca seca¹, destacando-se os antidepressivos, anti-hipertensivos, anticolinérgicos, anti-histamínicos, diuréticos, antiinflamatórios, antineoplásicos, ansiolíticos, analgésicos, antipsicóticos, relaxantes musculares, anticonvulsivos e outras. Nos Estados Unidos, dos 200 medicamentos mais prescritos pela classe médica em 1999, 63% apresentavam potencial para causar xerostomia13.

A radioterapia que inclui as glândulas salivares no seu campo de tratamento, leva a uma profunda e permanente perda da função secretora¹,5,12,14.

Emoções4,12 ( como o estresse, depressão e ansiedade ) e certas doenças sistêmicas, como a doença de Parkison7,12, hepatite C6, hipotireoidismo¹,4, HIV¹,5,14, doença de Mikulicz³, síndrome de Sjogren¹,³,5,7,12,14 , doenças neurológicas5, tumores7 e diabetes¹,5,8 podem levar o paciente a apresentar boca seca, além de infecções de origem viral e bacteriana¹,7,8, menopausa5, anorexia8, respiração bucal14, bulimia8, alcoolismo8,, fumo14 e hipovitaminose A³ e a idade14.

Alterações eletrolíticas do organismo, como vômitos7, diarréia7, sede7 e hemorragias7, são causadoras de ressecamento bucal leve, que também se ocorre em pacientes portadores de respiração bucal³.

A redução do fluxo salivar apresenta um aumento de incidência três vezes maior no idoso do que no indivíduo adulto. Essa sintomatologia pode estar relacionada a algumas doenças sistêmicas ou a medicamentos usados no seu tratamento²,7. Mulheres são mais comumente afetadas do que os homens14.

Como consequências causadas pela xerostomia temos o aumento do índice de cáries ( particularmente envolvendo o terço cervical ou as bordas das cúspides ), doenças periodontais e candidíses, dificuldades de fonação e deglutição, diminuição na retenção de próteses totais, sensação de queimação na boca, alterações na sensibilidade gustativa, halitose, mucosas desidratadas e susceptíveis a traumas, fissuras na mucosa bucal, disfagia ( dificuldade de deglutição ), disfasia ( dificuldade em ordenar palavras ), disgeusia ( erro na percepção das sensações gustativas ), “ problemas digestivos ”, aumento da saburra no dorso lingual e ressecamento labial.

O diagnóstico de um paciente portador de xerostomia contém um princípio básico, focado em uma anamnese detalhada, investigando a fundo os fatores causadores da xerostomia, de preferência com uma série de perguntas específicas para pacientes com suspeita de boca seca. Apesar de a xerostomia sintomática não ser suficiente para o diagnóstico da disfunção salivar, algumas perguntas são úteis para identificar indivíduos que podem apresentar fluxo salivar diminuído: ressecamento na boca ao comer, necessidade de ingerir líquidos para a deglutição de alimentos secos, dificuldade para engolir e sensação de que há pouca saliva na boca9. O exame físico pode detectar mucosas ressecadas, língua fissurada e avermelhada, viscosidade salivar, doenças fúngicas, cáries e alterações de consistência das glândulas salivares. Saliva acumulada normalmente no assoalho da boca não será vista9. Exames como coleta de saliva ( sialometria ), ressonância magnética, sialografia e biópsia de glândulas salivar podem ser solicitados, além de exames específicos quando a suspeita de Síndrome de Sjogren.

O tratamento da xerostomia consiste na eliminação de suas causas, desde que seja possível e no uso de substâncias que confiram ao paciente conforto e alívio dos sintomas, que apenas podem ser controlados.

Em pacientes com ressecamento bucal leve, pode ser indicada ingestão de líquido várias vezes ao dia, além mascar de chicletes sem açúcar e cubos de maçã com gotas de limão, para alívio da sintomatologia. Deve-se evitar alimentos ácidos e condimentados, umidificadores de ambiente, ar condicionado ou aquecedores e substâncias alcalóides como a cafeína. O uso de hidratantes labiais é essencial. Em casos mais severos, o uso de substâncias químicas que aumentam o fluxo salivar, como o Cloridrato de Pilocarpina a 2% pingado sobre a língua ou ingerido em cápsulas de 5 mg podem ser efetivos para alguns pacientes. O Salivan® ( carmelose sódica ) e o Oral Balance®, que são substituidores de saliva, também podem ser utilizados.

Recentemente, um novo sialogogo, o hidrocloreto de cevimelina, foi aprovado pelo FDA ( Food and Drug Administration – USA)15 para alívio dos sintomas de boca seca em pacientes com Síndrome de Sjogren¹. A cevimelina é um anti-colinérgico que se liga a receptores muscarínicos. Os agonistas muscarínicos em doses sufucientes podem aumentar a secreção de glândulas exócrinas como as salivares e sudoríparas. A cevimelina é rapidamente absorvida possuindo um pico de concentração que varia de uma hora e meia a duas horas. Quando administrada junto com alimentos ocorre uma redução da sua absorção, com decréscimo de aproximadamente 17,3% de sua dose. A dose recomendada de cevimelina é de 30mg, três vezes ao dia. Ainda não existe informação suficiente para permitir o uso de doses acima de 90mg/dia. Os principais efeitos colaterais da cevimelina são caracterizados por sintomas parassimpáticos15. Esses incluem dor de cabeça, lacrimejamento, sudorese, náuseas, vômitos, diarréia e tremores. Os pacientes devem ser informados que a cevimelina pode causar distúrbios visuais, especialmente à noite, onde podem ser impedidos de dirigir com segurança. Outra recomendação necessária é que em pacientes com transpiração excessiva quando do uso de cevimelina devem consumir maior quantidade de líquido para prevenir a desidratação. Suas principais indicações estão embasadas nos quadros de redução do fluxo salivar, como em pacientes idosos, portadores da Síndrome de Sjogren e pacientes submetidos à radioterapia na região de cabeça e pescoço. Nos pacientes portadores de doenças cardiovasculares como história de infarto do miocárdio e angina pectoris, o uso da cevimelina deve ser feito sob acompanhamento cuidadoso15.

Instruções de higiene oral e dieta alimentar, evitando alimentos maciços, condimentados ou ácidos, bebidas alcoólicas e carbonadas, assim como o tabaco. Como os quadros de xerostomia podem contribuir para acréscimo do índice de cáries, é indicada aplicação tópica de flúor e/ou recomendações para o uso diário de soluções de fluoreto de sódio a 0,05%, bem como o uso diário de soluções de gluconato de clorexidina a 0,012%12.

 

CONCLUSÃO

A Cevimelina parece ser uma droga promissora para o melhora da qualidade de vida dos pacientes portadores de xerostomia.

Por tratar-se de um medicamento com pouco tempo de utilização clínica, requer ainda maiores estudos para se determinar com segurança à dose terapêutica, bem como seus efeitos colaterais.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1-SILVERMAN S. J., EVERSOLE L. R, TRUELOVE E. L. Fundamentos de Medicina Oral. Editora Guanabara Koogan, 2004.

2- LOESCHE W. J. et al. Xerostomia, xerogenic medications ans food avoidances in selectes geriatric groups. J Am Geriatric Soc, v. 43, n.04, p. 401-447, Apr. 1995.

3- DAWES C. Physiological factors affecting salivary flow rate, oral clearance and the sensation of dry mounth in man. J Dent Res, v.66, Spec. No, p.648-653, Feb. 1987.

4- ASTOR F. C. et al. Xerostomia: a prevalent condition I the elderly. Ear Nose Throat, v.78, n.7, p. 476-467, July 1999.

5- ESCALONA L. A., ACEVEDO A. M. Xerostomia: diagnostico y tratamiento. Acta Odontol Venez, v. 28, n.1, p.37-40, ene 1990.

6- TORRES S. R., et al. Relação entre fluxo salivar e contagem de Cândida na saliva. Pesquisa Odontologia bRasileira, v.14, suppl., p. 138, set 2000.

7- ETTINGER R. L. Review: xerostomia: a symptom which acts like a disease. Age Ageing, v. 25, n.5, p. 409-412, Sept. 1996.

8- NAVAZESH M. et al. Salivary gland disease in human immunodeficiency virus-positive women from the WHIS study. Woman´s Interagency HIV Study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, v. 98, n.6, p. 702-709, June 2000.

9- FOX P. C. Differentiaton of dry mounth etiology. Adv Dent Res, v.10, n. 1, p. 13-16, Apr. 1996.

10-MONN F., GUTTENBERGER R. Treatment of Xerostomia tollowing radiotherapy: doses age matter? Support Care Cancer, v. 10 (6), p. 5005-8, Sep. 2002.

11- BRENNAN M. T., et al. Treatment of Xerostomia: a systematic review of therapeutic trials. Dent Clin North Am. V. 46, n. 4, p. 847-56, Oct 2002.

12- COELHO C. M. P., et al. Implicações clínicas da xerostomia: Abordagens sobre o diagnóstico e tratamento. Rev APCD. V. 56, n. 4, p. 295-289. Jul/Ago 2002.

13- WYNN R. L., MEILLER T. F. Drugs and dry mounth. Gen Dent, v. 49, n. 1, p. 10-123, Jan/Fev 2001.

14- NEVILLE D. D. S. et al. Patologia Oral e Maxilofacial. Editora Guanabara Koogan, 1998.

15- www.fda.gov ; Acesso em Maio de 2008

 

Endereço Institucional dos autores:

Universidade de Santo Amaro – UNISA
Rua Enéas de Siqueira Neto, 340 – Jd. Das Imbuias
São Paulo - SP

Endereço de todos os autores para correspondência:
Rua Pelotas, 358 – Vila Mariana – São Paulo - SP – CEP 04012-001
dreduardosilva@terra.com.br

 

Declaração de Responsabilidade

Certifico que participei da concepção do trabalho para tornar pública minha responsabilidade pelo seu conteúdo, não omitindo quaisquer ligações ou acordos de financiamento entre os autores e companhias que possam ter interesse na publicação deste artigo;

Certifico que o manuscrito é original e que o trabalho, em parte ou na íntegra, ou qualquer outro trabalho com conteúdo substancialmente similar, de minha autoria, não foi enviado a outra Revista e não o será, enquanto sua publicação estiver sendo considerada pela RGO, quer seja no formato impresso ou no eletrônico.


Carlos Eduardo X. S. Ribeiro da Silva


Francisco Octávio Teixeira Pacca


Artur Cerri


João Ferreira dos Santos Junior
02/06/2008

 

Transferência de Direitos Autorais

Declaro que, em caso de aceitação do artigo, a RGO - Revista Gaúcha de Odontologia passa a ter os direitos autorais a ele referentes, que se tornarão propriedade exclusiva da Revista, vedado a qualquer reprodução, total ou parcial, em qualquer outra parte ou meio de divulgação, impressa ou eletrônica, sem que a prévia e necessária autorização seja solicitada e, se obtida, farei constar o competente agradecimento à Revista”.

Assinaturas do(s) autor(es) :


Carlos Eduardo X. S. Ribeiro da Silva


Francisco Octávio Teixeira Pacca


Artur Cerri


João Ferreira dos Santos Junior

02/06/2008

 

Contribuição de cada autor no trabalho

Sob a coordenação do Prof. Dr. Carlos Eduardo X. S. Ribeiro da Silva, os Professores Francisco Octávio Teixeira Pacca; Artur Cerri e João Ferreira dos Santos Junior realizaram a pesquisa bibliográfica correspondente ao assunto, traduzindo-a e interpretando-a.


Rua Pelotas, 358 - Vila Mariana - São Paulo - SP - Tel: 11 5571-1736 / 5579-3338

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